ADSE: O que é, como funciona e quem tem direito?

Se trabalha para o Estado, sabia que pode usufruir de um plano de protecção para a saúde? A ADSE disponibiliza uma rede de cuidados médicos a preços mais acessíveis aos seus beneficiários. A pensar nisto, o Comparaja dá a conhecer os benefícios deste sistema, quem podem ser os seus titulares e ainda como aceder à ADSE Directa.

A ADSE, formalmente chamada Instituto de Protecção e Assistência na Doença, I. P. (ADSE, I. P.), garante que os funcionários do Estado usufruem de um esquema de protecção de saúde. Este Instituto engloba uma rede de prestadores convencionados que permite aos seus beneficiários terem acesso a cuidados de saúde a preços mais acessíveis do que se recorressem a clínicas ou hospitais privados.

A rede ADSE tem mais de 1600 prestadores em 3800 locais em todo o país, proporcionando assim o acesso dos seus aderentes a uma ampla gama de serviços e especialidades médicas.

Quem tem direito?
Têm direito à ADSE os beneficiários titulares, ou seja, pessoas que, devido ao cargo profissional que desempenham, podem aceder a este sistema. Também têm direito os familiares com determinado grau de parentesco com estes titulares.

Os beneficiários estão sujeitos a um desconto de 3,5% para a ADSE sobre a sua remuneração base, pensão ou reforma. Por norma, este montante é cobrado de forma automática pela entidade empregadora ou pelas entidades processadoras de pensões.

Titulares
Para ser titular com direito à ADSE tem de cumprir pelo menos um dos seguintes requisitos:

• Ser trabalhador com relação jurídica de emprego público da administração central, regional e local e não beneficiar de outro sistema de saúde integrado na Administração Pública;
• Ser docente do ensino particular e cooperativo, desde que exista acordo entre a entidade empregadora e a ADSE, I.P.;
• Ser reformado sem estar abrangido por qualquer outro sistema de saúde integrado na Administração Pública.

Familiares
Também têm direito à ADSE os familiares de beneficiários titulares, nomeadamente:

• Cônjuge do beneficiário no activo ou aposentado. No caso de falecimento do titular, o seu cônjuge tem direito enquanto mantiver a viuvez;
• Unido de facto há mais de dois anos e, em caso de falecimento do beneficiário titular, o familiar continua a ter direito enquanto não contrair casamento ou constituir nova união de facto;
• Descendentes e equiparados a descendentes que sejam menores de idade ou até aos 26, desde que frequentem o ensino secundário ou superior ou ainda se, à data da maioridade, sofrerem de incapacidade total e permanente ou de doença prolongada;
• Ascendentes e equiparados a ascendentes a cargo do beneficiário titular que tenham baixos rendimentos.

Como funciona a ADSE?
A rede ADSE é constituída por prestadores de cuidados de saúde que celebram uma convenção com a ADSE, I.P., permitindo que, enquanto beneficiário, possa ter acesso a consultas, exames e outros cuidados médicos a preços mais reduzidos.

Ao optar por consultar um prestador convencionado apenas terá como encargo o valor do copagamento referente aos cuidados de saúde que recebeu, uma vez que esse valor não é reembolsado por parte do instituto.

Esta relação entre ADSE e prestadores da rede rege-se por uma Tabela de Preços e Regras, à qual pode ter acesso através desta hiperligação e em que pode ficar a conhecer os actos ou cuidados de saúde abrangidos por este sistema, bem como os encargos de cada um, quer para a ADSE, I.P., quer para o beneficiário (copagamento).

Na Tabela de Preços e Regras da Rede ADSE vai encontrar informação relativa a:

• Consultas;
• Análises Clínicas e Anatomia Patológica;
• Imagiologia e Medicina Nuclear;
• Fisioterapia;
• Enfermagem;
• Próteses Intraoperatórias e Outras;
• Medicina;
• Cirurgia;
• Ambulatório;
• Internamento;
• Materiais de penso;
• Preços Globais / Preços Globais (IPSS);
• Produtos Medicamentosos;
• Transporte;
• Medicina Dentária/Próteses Estomatológicas;
• Cuidados respiratórios domiciliários;
• Radioterapia;
• Quimioterapia.

Sempre que usufruir do sistema da Rede ADSE deve pedir a emissão do documento comprovativo em como efectuou o copagamento e verificar se os actos e cuidados de saúde nele inscritos correspondem efectivamente aos que lhe foram prestados.

Como é o processo de inscrição da ADSE?
Para beneficiários titulares a exercer actividade, a sua inscrição e dos respectivos familiares, por exemplo filhos, é responsabilidade da entidade empregadora.

Esta terá o dever de inscrever o trabalhador passado um mês da primeira relação jurídica de emprego público, tal como de comunicar-lhe os deveres e obrigações relativas à inscrição na rede ADSE.

No entanto, para titulares aposentados ou para familiares sobrevivos, o processo deve ser feito nos devidos serviços da ADSE, seja presencialmente, pelos canais digitais ou pelo correio.

Para mais informações sobre a documentação necessária para a inscrição de beneficiários familiares, veja aqui.

Quais as vantagens de ser beneficiário?
Caso beneficie de ADSE e opte por receber cuidados de saúde nesta rede pode ter vantagens, tais como:

• Preços reduzidos, pois só paga o copagamento;
• Maior comodidade, uma vez que não necessita de entregar os documentos de pedido de reembolso;
• Ampla cobertura médica a nível nacional;
• Diversidade de serviços e especialidades médicas;
• Direito de livre escolha dos prestadores de cuidados de saúde, podendo ou não pertencer à Rede ADSE;
• Facilidade de gestão dos seus acessos à Rede ADSE através da ADSE Direta;
• Recurso aos cuidados de saúde oferecidos no Serviço Nacional de Saúde (SNS) em igualdade de circunstâncias de qualquer cidadão português;
• Reembolso dos encargos com cuidados de saúde obtidos fora da Rede ADSE, de acordo com a Tabela de Preços e Regras da ADSE em vigor;
• Assistência médica no estrangeiro.

Como obter o reembolso da ADSE?
Se recorrer à modalidade de Regime Livre, é necessário pedir reembolso à ADSE pelos cuidados que receber por parte dos prestadores não convencionados.

O que é o Regime Livre?
O Regime Livre é uma modalidade que permite aos beneficiários optarem por cuidados de saúde fora do âmbito da Rede ADSE. Devem suportar o custo total dos encargos e solicitar posteriormente o reembolso à ADSE. O valor deste reembolso é atribuído com base na Tabela de Preços e Regras em vigor.

É importante mencionar que os médicos, clínicas, hospitais ou outros estabelecimentos de saúde no âmbito do Regime Livre não têm qualquer relação contratual com a ADSE, pelo que podem praticar os seus preços em total liberdade.

Os reembolsos efectuados pela ADSE apenas se aplicam a cuidados de saúde no âmbito da prevenção de doença, tratamento e reabilitação, excluindo os actos praticados com fins meramente estéticos.

A ADSE também não financia cuidados de saúde resultantes de acidentes em serviço ou doenças profissionais, de acidentes da responsabilidade de terceiros ou que tenham sido reembolsados por outros subsistemas de saúde.

Estão ainda excluídos de reembolso os encargos do beneficiário (copagamento) na Rede ADSE, taxas moderadoras do Serviço Nacional de Saúde (SNS), subsídios de casamento, nascimento, aleitação, funeral, educação especial e abono de família.

No caso de despesas que tenham sido objecto de comparticipação por entidades privadas (por exemplo, seguros), a ADSE apenas reembolsa os montantes não comparticipados.

Se estiver com dificuldades em fazer face a determinadas despesas médicas e não conseguir comparticipação para elas, pode ponderar solicitar um crédito pessoal destinado a saúde.

Onde pedir?
O pedido de reembolso pode ser efectuado presencialmente, online (através da ADSE Directa) ou ainda por correio.

Se optar por pedir o reembolso presencialmente deve dirigir-se a um dos seguintes locais:

• Lojas de atendimento presencial ADSE 2 ou ADSE 3;
• Caixa rápida;
• Entidade empregadora (caso o beneficiário titular esteja no activo);
• Espaços Cidadão;
• Lojas Cidadão.

Também é possível pedir o reembolso através da sua entidade empregadora. Para tal, precisa de declarar à mesma os comprovativos de despesa e a respectiva documentação de suporte.

Que documentos são necessários?
Para solicitar o reembolso das suas despesas de saúde, deve apresentar os documentos originais relativos a facturas e recibos, facturas-recibo, facturas simplificadas ou facturas com prova de liquidação pré-impressa. Se os documentos forem redigidos em língua estrangeira, devem ser acompanhados da respectiva tradução.

Nos documentos comprovativos para o pedido do reembolso devem constar as seguintes informações:

• Nome e número de beneficiário do utente;
• Número de Identificação Fiscal (NIF) da pessoa que usufruiu dos actos ou cuidados de saúde;
• Número de Identificação Fiscal (NIF) da entidade prestadora dos serviços de saúde;
• Número do documento de despesa pré-impresso, respectiva data de emissão e valor total;
• Listagem de todos os cuidados de saúde realizados e respectivos valores.

Dependendo do tipo de serviço de saúde prestado, pode ser solicitado outro tipo de documentos relevantes para efectuar o reembolso, tais como prescrição médica, relatório médico.

Qual o prazo para efectuar o pedido?
Tem seis meses a contar da data da realização do acto ou cuidado de saúde para entregar todos os documentos necessários para o pedido de reembolso nos serviços da ADSE.

Pode consultar o estado do pedido efectuado?
Após ter realizado o seu pedido de reembolso, é possível consultar essa requisição através da internet ou nos locais de atendimento.

Se escolher os meios digitais, é apenas necessário que se autentique através do site da ADSE. Caso opte por se dirigir aos espaços físicos, deverá ter em posse o cartão de cidadão e o comprovativo da entrega dos documentos. Este processo de consulta é gratuito e qualquer beneficiário titular da ADSE pode fazê-lo.

O que é a ADSE Directa?
Ao aceder à ADSE Directa, é garantida a segurança dos dados e a privacidade dos utilizadores. O portal facilita a relação entre os beneficiários e a instituição, na medida em que permite que estes acedam a um conjunto de serviços de uma forma confortável e rápida, sem constrangimentos de horários.

Quais os serviços disponibilizados?
Através da ADSE Directa, tem acesso a diversos serviços, sendo estes:

• Atendimento online;
• Consulta e alteração de dados pessoais do beneficiário e do agregado familiar;
• Pedido de emissão do Cartão Digital;
• Envio de pedidos de reembolso;
• Consulta do histórico de pedidos de reembolso;
• Verificação da quantidade de atos praticados, bem como os limites quantitativos por cada cuidado de saúde e o plafond disponível;
• Consulta do histórico de cuidados de saúde realizados em entidades convencionadas;
• Consulta de descontos entregues à ADSE;
• Verificação da posição global;
• Emissão do Documento Único de Cobrança (DUC);
• Emissão das declarações para o IRS relativas a cuidados de saúde e descontos.

Como aceder?
Para aceder à ADSE Directa, deve entrar no site, depois clicar em “ADSE Direta” e seleccionar a opção “Beneficiários”. Faça o login através do preenchimento dos campos que aparecem no ecrã com o seu número de beneficiário e a senha previamente criada na ADSE Directa e clique em “Entrar”.

Se é beneficiário da ADSE e ainda não criou uma conta, deve fazê-lo clicando em “Não tenho senha da ADSE” e seguindo os passos que aparecem no ecrã.

Para obter mais informações sobre como criar uma conta na ADSE Directa e saber mais sobre os serviços que o portal disponibiliza, pode consultar o Manual de Utilização para Beneficiários aqui.